Modello di denuncia sinistri non auto

MODULODENUNCIA DI SINISTRO NON AUTO 

ASSICURATO__________________________________________________________________

REPERIBILITA'__tel___________________mail____________________________________ 

IBAN__________________________________________________________________________ 

Data e ora avvenimento: ……………………….........................................................………………………………………….............................. Luogo avvenimento : …......................................………….........................................……………………………………............................... Polizza colpita (numero e denominazione): …................................................................................................................... Danneggiato: ............………………….…………………………....…………………………….............................................…...............................…… DATI DEL DANNEGGIATO SE TERZO : Nome …................... Cognome........................... telefono............................ mail............................................. [] allegare copia carta identita' e codice fiscale del danneggiato Tipo di danno: ….............................................…….........................................................…………………………….................................. 

DINAMICA / DICHIARAZIONE ASSICURATO/DENUNCIANTE: .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... 

 luogo data .........................., ........./....../................. 


nome e cognome in stampatello …............................................................... 



Firma……………………………………………..

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